Résumé par le Dr Julien WIPFF (Janvier 2019)Service de rhumatologie, Hôpital Cochin, Paris
Définition
- Maladie rare
- Maladie chronique évoluant par poussées
- Maladie essentiellement osseuse mais peut atteindre d’autres organes
- Synonymes : ostéite chronique non bactérienne
Épidémiologie
- 1-2 cas par million d’habitants (sous-estimée)
- Prépondérance féminine (2 femmes/1 homme)
- Age de début : vers 10 ans
Physiopathologie
La physiopathologie des Ostéites Chroniques Multifocales Récidivantes (OCMR) reste actuellement incertaine. Les OCMR étaient jusqu’à récemment considérées comme appartenant au sous-groupe des arthrites juvéniles avec enthésites ou spondylarthrite juvéniles selon la classification d’Edmonton.
Actuellement, il semble que les Ostéites Chroniques Multifocales Récidivantes soient plutôt proches du groupe des maladies auto-inflammatoires, maladies se caractérisant par le rôle central de l’interleukine 1 beta (Il-1) par activation de l’inflammasome, pour plusieurs raisons :
- des associations entre OCMR et syndromes apparentés aux syndromes auto-inflammatoires comme le syndrome de Sweet ou la maladie de Crohn
- la présence d’infiltrats inflammatoires constitués le plus souvent de nombreux neutrophiles
- une apparenté clinique avec le syndrome DIRA lié à des mutations du gène IL1RN codant pour une protéine antagoniste du récepteur de l’IL-1
- l’étude de modèles murins
- une balance cytokinique en faveur d’un profil cytokinique pro-inflammatoire (diminution des Il-10 et Il-19 et augmentation de l’Il-20, TNFalpha et Il-6).
Clinique
Les Ostéites Chroniques Multifocales Récidivantes débutent en moyenne vers l’âge de 10 ans et sont plus fréquentes chez les filles. Le diagnostic, par rapport au début des symptômes, est souvent posé avec un retard de 18 mois en moyenne, de quelques semaines à plusieurs années.
La pierre angulaire faisant évoquer le diagnostic est la présence de douleurs osseuses. Celles-ci sont principalement localisées, par ordre de fréquence à la partie distale puis proximale du tibia, le pelvis, la partie proximale du fémur, la clavicule et le calcanéum. L’atteinte vertébrale n’est pas rare.
D’autres localisations, classiquement rapportées dans les Ostéites Chroniques Multifocales Récidivantes, sont évocatrices de cette pathologie comme l’atteinte sternale, claviculaire ou mandibulaire.
Il existe deux formes d’Ostéites Chroniques Multifocales Récidivantes, mono ou plurifocale.
Les poussées douloureuses osseuses peuvent s’accompagner de fièvre. Parfois, une atteinte extra-osseuse s’associe au tableau osseux comme un psoriasis, une pustulose palmo-plantaire, une maladie de Crohn, de l’acné ou un syndrome de Sweet.
Biologie
Les poussées douloureuses osseuses sont associées dans environ 2/3 des cas à des anomalies des paramètres inflammatoires. Cependant, ces paramètres (VS, CRP) sont généralement modérément augmentés.
Examens d’imagerie
L’utilisation récente de l’IRM (imagerie par résonance magnétique) corps entier a amené à discuter la place respective des différents examens d’imagerie ces dernières années.
Les radiographies restent l’imagerie de première intention devant toute douleur possiblement osseuse ou boiterie survenant chez un enfant. Dans les OCMR, les radiographies sont souvent normales au début. Les lésions osseuses peuvent êtres lytiques pures, condensantes pures ou mixtes, le plus souvent sans réaction périostée. Des lésions avec lyse corticale et/ou d’appositions périostées ont été décrites, lésion d’autant plus inquiétante qu’elle est unique.
La fréquence de l’atteinte vertébrale est très variable (3 à 25%) selon les études. L’atteinte vertébrale peut se compliquer d’aspect de vertebra plana et de tassements vertébraux, et le principal diagnostic différentiel est alors l’histiocytose langerhansienne.
Le caractère multifocal de l’atteinte osseuse et l’atteinte métaphysaire sont des éléments diagnostiques importants permettant de suspecter rapidement une OCMR et d’éviter au patient une biopsie osseuse invasive. Actuellement, deux examens permettent la détection infra-radiologique d’atteintes simultanées :
- l’IRM corps entier est l’examen de référence. Il a récemment été démontré que l’IRM corps entier a une meilleure sensibilité que la scintigraphie mais son développement est encore freiné par la longueur et le coût de l’examen.
- la scintigraphie osseuse : elle permet de réaliser une cartographie des lésions au moment du diagnostic. Cependant, cet examen a des limites : les cartilages de croissance sont physiologiquement hyperfixants et l’irradiation inhérente à cette technique d’imagerie.
Aspects anatomo-pathologiques
Chez l’enfant, l’aspect clinique et radiologique inquiétant ou non spécifique d’une lésion unique osseuse impose une biopsie osseuse chirurgicale ou radioguidée ayant pour but d’éliminer une origine septique (mise en culture impérative) ou tumorale. Cet examen invasif devient le plus souvent inutile en cas d’atteinte plurifocale.
Les études histologiques à partir des biopsies osseuses dans les Ostéites Chroniques Multifocales Récidivantes décrivent un aspect d’ostéite non spécifique : une phase précoce avec présence de nombreux neutrophiles, d’éléments giganto-cellulaires et de plages d’ostéolyse et une phase plus tardive caractérisée par une formation osseuse réactionnelle, une sclérose et une prédominance de lymphocytes.
D’autres auteurs n’ont pas confirmé cette corrélation entre les lésions histologiques et l’évolution en montrant que des lésions aigues, subaigües et chroniques pouvaient coexister au sein d’une même biopsie.
Diagnostic positif
Le diagnostic positif repose sur un faisceau d’arguments sans avoir actuellement de critères diagnostiques solides. C’est un diagnostic d’élimination dans la plupart des cas. Les principaux diagnostics différentiels sont l’ostéomyélite infectieuse, les tumeurs osseuses primitives, les lymphomes et l’histiocytose langerhansienne.
Il existe malgré tout un score diagnostique peu utilisé en pratique mais qui peut aider en cas de doute. Ce score permet dans un certain nombre de cas d’éviter les examens invasifs inutiles (biopsie).
Évolution
Bien que les premiers symptômes apparaissent relativement tôt, il a été montré que, selon les séries, la maladie restait active dans 25% à 59% des cas lors d’un suivi médian de plus de 10 ans.
La présence de séquelles liées aux Ostéites Chroniques Multifocales Récidivantes a longtemps été considérée comme négligeable. Cependant, des données récentes suggèrent que la proportion de patients présentant des séquelles physiques invalidantes pouvait aller jusqu’à 50%. Ces séquelles sont essentiellement des douleurs chroniques et des déformations osseuses avec possibles anomalies de longueur des membres. Ces séquelles peuvent avoir des conséquences psychologiques majeures notamment pour les déformations visibles (mandibule, clavicule) pouvant nécessiter une chirurgie plastique, à but esthétique.
Traitements
Le traitement des Ostéites Chroniques Multifocales Récidivantes n’est actuellement pas codifié. Malgré l’absence d’étude randomisée contre placebo, certains consensus peuvent être établis dans la prise en charge de ces patients.
La première ligne de traitement semble indiscutable, ce sont les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). Les AINS sont utilisés soit au moment des crises soit au long cours comme traitement de fond afin d’éviter de nouvelles poussées osseuses.
Si les AINS sont insuffisants, deux traitements principaux sont alors à envisager : les bisphosphonates et les anti-TNFalpha.
Bien que la corticothérapie orale soit a priori efficace, cette thérapeutique doit non seulement être limitée dans le temps mais également dans la dose prescrite compte tenu des effets secondaires d’une corticothérapie prolongée sur la croissance.