Généralités : Syndrome des Antiphospholipides

Généralités
Description de la pathologie

Syndrome des Antiphospholipides

Définition

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune caractérisée par l’association d’évènements thrombotiques (artériels, veineux ou obstétricaux) et d’anticorps anti-phospholipides.

On distingue le SAPL primaire (SAPL isolé chez un patient) du SAPL secondaire (présence d’une autre maladie auto-immune chez le patient).

Epidémiologie

  • SAPL primaire :
    • Plus de la moitié des SAPL
    • 1/2400 personnes environ
    • Prépondérance féminine (4 à 5 femmes / 1 homme)
  • SAPL secondaire :
    • Moins de la moitié des SAPL
    • Essentiellement secondaire à un lupus érythémateux systémique
    • 1/8000 à 12000 personnes
    • Prépondérance féminine (9 femmes / 1 homme)

Clinique

  • Thromboses veineuses profondes (TVP) (60 à 70% des patients):

Elles touchent le plus souvent les membres inférieurs et, comme toute TVP, elles peuvent se compliquer d’embolie pulmonaire (EP). Une TVP peut également survenir dans des territoires inhabituels comme les membres supérieurs, les veines rénales, les veines rétiniennes… L’aspect de la TVP ou de l’EP en imagerie ne permet pas de distinguer une thrombose due à un SAPL d’une autre thrombose; par contre, la survenue d’une thrombose dans un territoire inhabituel peut alerter le clinicien.

  • Thromboses artérielles (35 à 45% des patients) :

Elles siègent le plus souvent au niveau cérébral, entraînant la survenue d’AIT ou d’AVC ischémique, parfois responsable d’une comitialité, d’une chorée ou d’une encéphalopathie. Le caractère d’emblée multiple et récidivant de ces accidents peut être un signe d’appel. Les thromboses artérielles peuvent également siéger dans tous les autres territoires : membres supérieurs ou inférieurs, artères coronaires, intracardiaque…

  • Manifestations obstétricales :

Le SAPL peut être responsable de fausses-couches à répétition, de mort fœtale in utero, de retard de croissance intra-utérin, de pré-éclampsie ou de HELLP syndrome. Ces grossesses sont donc tout particulièrement surveillées.

  • Autres manifestations :
    • Livedo : suspendu, à grosses mailles ouvertes, souvent sur les membres. Son association à la survenue d’AVC constitue le syndrome de Sneddon.
    • Endocardite de Liebman-Sacks : rare, il s’agit d’une endocardite aseptique ; les végétations peuvent être responsables d’accidents emboliques, en particulier cérébral.
    • Migraines
    • HTAP post-embolique
    • Thrombopénie, le plus souvent d’origine auto-immune

Biologie

On recherchera essentiellement la présence d’un antiphospholipide :

  • Faux positif de la sérologie syphilitique : TPHA négatif et VDRL positif ; historiquement, c’est la première anomalie biologique retrouvée au cours du SAPL.
  • Anticoagulant circulant (ou anticoagulant lupique ou antiprothrombinase) : il entraîne un allongement spontané du TCA, non corrigé par l’adjonction de plasma témoin.
  • Anticardiolipine (IgG ou IgM) : recherché en ELISA
  • Antiβ2GP1 (IgG ou IgM) : recherché en ELISA
  • Antiphosphatidyléthanolamine (IgG ou IgM) : recherché en ELISA ; probablement un marqueur également de SAPL.

Diagnostic positif

Il repose sur l’association d’un évènement clinique (artériel, veineux ou obstétrical) à la présence durable (>12 semaines) d’un antiphospholipide, selon les critères diagnostiques revisités en 2006.

La présence isolée d’antiphospholipides ne suffit pas à faire un diagnostic de SAPL ; en effet, on retrouve des antiphospholipides sans manifestations thrombotiques au cours du lupus ou d’autres maladies autoimmunes mais également dans la population générale, particulièrement au cours d’infection, de néoplasie ou d’un épisode thrombotique (les antiphospholipides sont alors transitoires et ne sont pas retrouvés 12 semaines plus tard).

Evolution

Les récidives sont fréquentes en l’absence de traitement anticoagulant, souvent dans le même territoire que lors de la thrombose initiale.

Seuls 10% de patients présentent à la fois des thromboses artérielles et veineuses.

Traitement

  • Traitement des thromboses :
    • En phase aigüe : le traitement n’est pas spécifique du SAPL et repose sur une anticoagulation efficace par héparine non fractionnée, HBPM ou fondaparinux.
    • En relais : on proposera un traitement par AVK mais à long terme voire à vie…
  • SAPL obstétrical
  • Vigilance accrue en cas de situation à risque (chirurgie ou geste invasif)

Que faire en cas de présence d’antiphospholipides isolés ?

On ne peut alors retenir le diagnostic de SAPL et l’indication d’une anticoagulation au long cours, même préventive, n’est pas retenue.

Beaucoup d’équipes proposent un traitement par aspirine à dose antiaggrégante.

Il faut surtout bien informer le patients des précautions à prendre en cas de situation à risque (voyage, alitement, chirurgie…).

Syndrome catastrophique des anti-phospholipides

Cette complication heureusement rare se manifeste par la survenue simultanée ou en moins d’une semaine de thromboses dans au moins 3 organes différents, en présence d’un SAPL connu ou découvert à cette occasion (critères diagnostiques). Il s’agit d’une urgence thérapeutique en raison d’une mortalité élevée. On retrouve souvent un facteur déclenchant (infection, chirurgie, grossesse) à la survenue de ce syndrome.

Le traitement repose sur une anticoagulation par héparine et une corticothérapie souvent associées à des immunoglobulines polyvalentes ou des échanges plasmatiques. De l’Endoxan® peut être prescrit dans les formes réfractaires. On traitera le facteur déclenchant si possible (antibiothérapie fréquente).